Por el Dr. Oscar A. Arnaud
En artículos anteriores sobre el sistema digestivo habíamos hablado del esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso, comúnmente llamado “colon”. Cada una de estas partes del aparato digestivo pueden padecer úlceras, pero las tres primeras, esófago, estómago y duodeno, tienen como característica común que las úlceras son producidas por un desequilibrio entre los factores defensivos (el mucus o revestimiento defensivo del aparato digestivo) y los factores agresivos, como el ácido. Las úlceras del resto del aparato digestivo tienen diferente origen y a ellas me referiré en otra nota.
Con el advenimiento y uso frecuente de la endoscopía alta (esófago-gastro-duodenoscopía- EGD), se comprobó que la mayoría de las úlceras están situadas en la segunda porción del duodeno (la parte del sistema digestivo que sigue al estómago). Luego le siguen las del estómago y finalmente las de la parte inferior del esófago. Antes de la utilización de las endoscopías nos teníamos que conformar con las “seriadas gastrointestinales”. Eran radiografías del tubo digestivo tomadas después de la ingestión de bario, un líquido blanquecino parecido a la leche pero con un sabor bastante feo. Aquel procedimiento nos permitía ver, principalmente, los contornos del tubo digestivo, ayudando a diagnosticar úlceras y tumores siempre y cuando tuviesen un tamaño lo suficientemente grande como para poder ser vistos por los Rayos X. La llegada de los nuevos endoscopios, alrededor de 1960, impulsó de forma importante los diagnósticos de úlceras y tumores. Además, durante la endoscopía pueden verse con suma claridad los pliegues e irregularidades de la mucosa del estómago y duodeno, y podemos además tomar biopsias (pequeños pedazos del tejido sospechoso) para analizarlas bajo el microscopio. Esto permite el diagnóstico certero de la afección y el efectivo tratamiento para el enfermo, aunque a veces el diagnóstico llegaba demasiado tarde.
Por ese entonces los tratamientos eran los mismos que los actuales: dieta láctea, tomar antiácidos, bicarbonato, comer cada 2-3 horas y tomar leche, que si bien aliviaba la acidez, no evitaba la “acidez de rebote”, y a las 2-3 horas volvíamos a foja cero. En este régimen estaban prohibidísimas las especias y los picantes. Yo siempre pensaba que, si ese criterio estaba en lo cierto, italianos e hindúes tenían las horas contadas. Finalmente, en 1970 Europa comienza a usar los “Bloqueantes H2”, como la cimetidina y la ranitidina. Esta última fue discontinuada recientemente, sospechada de poseer algunos compuestos que podrían ser cancerígenos. A estas drogas se agregaron luego la famotidina, nizatidina y omeprazole, produciendo una revolución en el tratamiento de las úlceras. Como consecuencia, se redujeron considerablemente las cirugías por úlceras y sus complicaciones.
En 1983 se difunden los trabajos de dos investigadores australianos: los doctores Warren y Marshall, quienes al revisar las biopsias del estómago siempre encontraban unos puntitos negros. Más tarde comprobaron que dichos puntitos eran bacterias. Comenzaron entonces a usar antibióticos y comprobaron no sólo que los enfermos mejoraban; las úlceras cicatrizaban y no volvían a aparecer mientras no hubiese bacterias. Se decidió bautizar a esta bacteria como Helicobacter Pylori. Estudios posteriores mostraron que no todas las personas portadoras de dicha bacteria desarrollaban úlceras. Es decir que eran portadores sanos, una cuestión que hasta hoy sigue sin estar del todo clara. Se ha comprobado que esta bacteria está universalmente distribuida y se la puede encontrar, en poblaciones con elevada incidencia de úlcera, en el agua potable, en la saliva y en las heces fecales. Precisamente uno de los test diagnósticos es la búsqueda de antígenos en la materia fecal de los pacientes.
DIAGNÓSTICO
El paciente debe hablar sin tapujos con el médico acerca de sus dolencias o síntomas: quemazón en la boca del estómago, distención abdominal (hinchazón después de comer), indigestión, “agriuras“ o bocanadas de ácido desde el estómago a la garganta, náuseas o vómitos (que por lo general ocurren 1-2 horas después de comer o durante el sueño). Algunos de estos síntomas pueden también darse en enfermos de vesícula biliar. El médico, después del interrogatorio y examen físico, ordenará radiografías o tomografías computadas del abdomen, examen de heces para el antígeno Helicobacter, y si lo considera necesario, procederá con una gastroscopía y biopsia sobre todo en aquellos en los que se sospecha un carcinoma, o en quienes ya han recibido tratamiento y no han mejorado.
TRATAMIENTO
Hecho ya el diagnóstico, el tratamiento se realizará para aliviar los síntomas del paciente, curar la lesión ulcerosa y prevenir recidivas (recurrencias). Si bien en un comienzo se utilizaban los bloqueantes H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina), después de descubierta la bacteria se pasó al tratamiento con dos antibióticos: Claritromicina (500 mg dos veces al día) y Amoxicilina (500 mg dos veces al día), más un inhibidor de protones como Omeprazol, Esomeprazol o Pantoprazol (20 o 40 mg según la droga, también dos veces por día), además de metronidazol (250 mg cuatro veces al día), y el agregado de Salicilato de Bismuto (dos cucharadas diarias). Todos estos compuesto se deberán tomar durante dos semanas para intentar erradicar al Helicobacter. Esta es la base del tratamiento. Sin embargo, como dice el refrán, “cada médico con su librito”. Por eso puede haber ligeras modificaciones en casos particulares. El éxito o fracaso del tratamiento se comprobará mediante un examen de materia fecal para al antígeno del Helicobacter, al mes y a los dos meses de finalizado el mismo. De acuerdo con las estadísticas, sólo un 2-4 % de los enfermos tienen recaídas antes de los cinco años. En caso de recidivas, aunque esto es muy raro, el tratamiento se puede repetir luego de tres meses.
Como consecuencia de la cicatrización de la úlcera y desaparición de los síntomas, los enfermos se han liberado de las horrorosas dietas a las que estaban sometidos en el pasado. Personalmente aconsejo a mis pacientes seguir con uno de los inhibidores de protones durante un año después de desaparecidos los síntomas. Gracias a estos adelantos en el tratamiento, la cirugía, bastante en boga hace unos 30 años, ha quedado reducida sólo frente a complicaciones tales como:
- Hemorragias masivas (vómito de sangre) o silenciosas (materia fecal oscura como carbón) y signos de anemia.
- Penetración de la úlcera en un órgano vecino o perforación libre con peritonitis.
- Obstrucción de alguna parte del estómago o duodeno, producida casi siempre por cicatrices de úlceras anteriores
- Recurrencias frecuentes por fallas en el tratamiento de la bacteria o por el uso continuado y a veces desmedido de drogas antiartríticas o antirreumáticas.
Carcinoma de estómago (rarísimo en úlcera duodenal) que se puede desarrollar al fallar los tratamientos, sobre todo en enfermos de edades avanzadas.
EL FUTURO
Desde el descubrimiento del Helicobacter se comenzaron a hacer estudios para la producción de una vacuna que, como sucedió con el sarampión, la viruela, tos convulsa, tifoidea, haga desaparecer a la úlcera de los tratados de medicina. De la misma manera en la que hoy estamos todos abocados a buscar una vacuna para la presente plaga del coronavirus.
